様式第五
第四十一条関係
日本工業規格Ａ列
番
年
月
日
殿
印
認定を申請し
す
この申請書及び添付図書
記載の事項
事実
相違あ
せ
申請の対象とする範
建築物全体
住戸の部分の
建築物全体及び住戸の部分
本欄
記入し
い
く
さい
年
月
日
年
月
日
第
号 第
号
係員印
係員印
受付欄
認定番号欄
第一面
都市の
炭素化の
進
関する法律第
条第１項の規定
よ
炭素建築物新築等計画
つい
炭素建築物新築等計画認定申請書
決
裁
欄
所管行政庁
申 請 者 の 住 所 又
主 た る 事 務 所 の 所 在 地
申 請 者 の 氏 名 又
名 称
代
表
者
の
氏
名
。 号
号
。 号
号
。 号
号 第 面
[建築主等 関する事項]
１.建築主
イ．氏名のフリガ
ロ．氏名
ハ．郵便番号
．住所
ホ．電話番号
.代理者
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号
ホ．所在地
ヘ．電話番号
.設計者
代表と る設計者
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号
ホ．所在地
ヘ．電話番号
ト．作成した設計図書
その他の設計者
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号
ホ．所在地
ヘ．電話番号
。 号
号
。 号
号
□
□
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号
ホ．所在地
ヘ．電話番号
ト．作成した設計図書
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号
ホ．所在地
ヘ．電話番号
.備考
ト．作成した設計図書
.確認の申請
申請済 未申請
1． 新築等をしようとする建築物の
置
延べ面積
構造
設備及び用途並び
敷地面積
関する事項
建築物
関する事項
市街化区域
区域区分が定め
い
い都市計画区域のうち用途地域が
定め
いる土地の区域
㎡
㎡
㎡
．建築物の階数
地
階
地
階
一戸建
の住宅
共
住宅等
非住宅建築物
複合建築物
建築物全体
戸
認定申請対象住戸
戸
新築
増築
改築
修繕又
模様替
空気調和設備等の設置
空気調和設備等の改修
造
一部
造
別添設計内容説明書
よる
地域
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
第
面
炭素建築物新築等計画
１．地名地番
．敷地面積
．建築面積
１
．非住宅部分の床面積
１
．構造
．工事種別
開放部分を除いた部分の床面積
イ．新築
増築部分
ロ．増築
．市街化区域等
全
体
７．建築物の用途
．建築物の住戸の数
．延べ面積
床面積
ハ．改築
全
体
改築部分
１１．建築物の構造及び設備の概要
１．一次エネルギー消費量
関する基準
基準一次エネルギー消費量
低J/年
設計一次エネルギー消費量
低J/年
特別
調査又
研究の結果
基
く計算方法及び計算結果
．外壁
窓等を通し
の熱の損失の防止
関する基準
１
一戸建
の住宅
共
住宅等又
複合建築物
住宅の用途
供する部分
外皮
均熱貫流率
W/
㎡
K
冷房期の
均日射熱取得率
特別
調査又
研究の結果
基
く計算方法及び計算結果
。
非住宅建築物又
複合建築物
住宅以外の用途
供する部分
年間熱負荷係数
２J/
㎡
年
基準値
２J/
㎡
年
特別
調査又
研究の結果
基
く計算方法及び計算結果
法第
条第
項の規定
よる申出の有無
有
無
１
.建築物の床面積のうち
通常の建築物の床面積を超える部分
１７．備考
１
．建築物全体のエネルギーの使用の効率性
１
．確認の特例
第四面
１．付近見取図
申請
係る住戸
関する事項
．住戸の存する階
階
．専用部分の床面積
㎡
１．一次エネルギー消費量
関する基準
基準一次エネルギー消費量
低J/年
設計一次エネルギー消費量
低J/年
特別
調査又
研究の結果
基
く計算方法及び計算結果
．外壁
窓等を通し
の熱の損失の防止
関する基準
外皮
均熱貫流率
W/
㎡
K
冷房期の
均日射熱取得率
特別
調査又
研究の結果
基
く計算方法及び計算結果
第五面
．住戸のエネルギーの使用の効率性
１．住戸の番号
「．
炭素化のための建築物の新築等
係る資金計画
」．
炭素化のための建築物の新築等
関する工事の着手予定時期及び完了予定時期
工事の着手の予定年月日
年
月
日
工事の完了の予定年月日
年
月
日
1.第一面関係
この様式 い 次 掲 る用語の意義 そ 次のと とし す
。1) 一戸建 の住宅 一棟の建築物 る一戸の住宅 住宅以外の用途 供する部分を有し い の 。「) 共 住宅等 共 住宅 長 その他の一戸建 の住宅以外の住宅
。」) 非住宅建築物 住宅以外の用途の 供する建築物
。4) 複合建築物 住宅の用途及び住宅以外の用途 供する建築物 申請者が法人 ある場合 代表者の氏名を併せ 記載し く さい
申請者の氏名 法人 あ その代表者の氏名 の記載を自署 行う場合 押印を省略すること
が す
申請の対象とする範 の欄 一戸建 の住宅 非住宅建築物又 共 住宅等若しく 複合建築物の 全体 係る申請の場合 建築物全体 共 住宅等又 複合建築物の住戸の部分の 係る申請の場 合 住戸の部分の 共 住宅等又 複合建築物の全体及び住戸の部分の両方 係る申請の場合
建築物全体及び住戸の部分 ✓ マー を入 く さい
「.第 面関係
この面 炭素建築物新築等計画 係る建築物の新築等が 建築物のエネルギー消費性能の向 関す る法律第1「条第１項の建築物のエネルギー消費性能適合性 定を受 い場合 の 記載し
く さい
建築主が 者以 の場合 1.建築主 の欄 代表と る建築主 つい 記入し 別紙 他の建築主 つい 記入し 添え く さい
1.建築主 の欄 建築主が法人の場合 イ 法人の名称及び代表者の氏名のフリガ を ロ 法人の名称及び代表者の氏名を 法人の所在地を 建築主がマンションの管理を行う建物の区分 所有等 関する法律第」条又 第【5条 規定する団体の場合 イ 団体の名称及び代表者の氏名のフリ ガ を ロ 団体の名称及び代表者の氏名を 団体の所在地を記入し く さい
「.代理者 の欄 建築主 の委任を受 提出をする場合 記入し く さい
「.代理者 及び 」.設計者 の欄 代理者又 設計者が建築士事務所 属し いると その名称 を書 建築士事務所 属し い いと 所在地 そ 代理者又 設計者の住所を書い く さい 」.設計者 の欄 代表と る設計者及び申請 係る 炭素建築物新築等計画 係る他のすべ の設計 者 つい 記入し く さい
4.確認の申請 の欄 該当するチ ッ ボッ ス ✓ マー を入 申請済の場合 申請を した市 村名若しく 都道府県名又 指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入し く さい 未申請の場合 申請する予定の市 村名若しく 都道府県名又 指定確認検査機関の名称及び事務所の 所在地を記入し 申請をした 遅滞 く 申請をした旨 申請先を変更した場合 い 申請をし た市 村名若しく 都道府県名又 指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を含 を 出 く さい 所在地 つい ○○県○○市 郡○○ 村 程度 結構 す
」.第 面関係
「.市街化区域等 の欄 新築等をしようとする建築物の敷地が存する区域が該当するチ ッ ボッ ス ✓ マー を入 く さい
】.建築物の用途 及び 9.工事種別 の欄 該当するチ ッ ボッ ス ✓ マー を入 く さい
8.建築物の住戸の数 の欄 】.建築物の用途 共 住宅等 又 複合建築物 を選 場合 の 記載し く さい
1「.該当する地域区分 の欄 建築物の 炭素化誘 基準 都市の 炭素化の 進 関する法律。 成 「4年法律第84号 第54条第1項第1号 規定する経済産業大臣 国土交通大臣及び環境大臣が定める基準をい い す 以 い 定めるとこ よ 該当する地域区分を記載し く さい
1」.非住宅部分の床面積 の欄 第 面の 9.工事種別 の欄の工事種別 応 非住宅部分の床面 積を記載し さい 増築又 改築の場合 延べ面積を併せ 記載し さい
1」.非住宅部分の床面積 の欄 い 床面積 単 非住宅部分の床面積をいい 開放部分 を除いた部分の床面積 建築物のエネルギー消費性能の向 関する法律施行 成「8年政 第8号
注 意
第4条第1項 規定する床面積をいい す
14.建築物全体のエネルギーの使用の効率性 の欄 第一面の 申請の対象とする範 の欄 建 築物全体 又 建築物全体及び住戸の部分 を選 場合の 記載し く さい
1.一次エネルギー消費量 関する基準 基準一次エネルギー消費量 及び 設計一次エネルギー 消費量 又 特別 調査又 研究の結果 基 く計算方法及び計算結果 の該当するチ ッ ボッ ス
✓ マー を入 た 数点第 以 た値を記載し く さい
「.外壁 窓等を通し の熱の損失の防止 関する基準 の 。1)一戸建 の住宅 共 住宅等又 複合 建築物。住宅の用途 供する部分) つい 外皮 均熱貫流率 及び 冷房期の 均日射熱取得率 又 特別 調査又 研究の結果 基 く計算方法及び計算結果 の該当するチ ッ ボッ ス ✓ マー を入 た 記載し く さい 。「)非住宅建築物又 複合建築物。住宅以外の用途 供する部分)
つい 年間熱負荷係数 又 特別 調査又 研究の結果 基 く計算方法及び計算結果 の該当 するチ ッ ボッ ス ✓ マー を入 く さい 年間熱負荷係数 つい 建築物の 炭 素化誘 基準 い 定める 基準値 と併せ 記載し く さい 基準値 と 年間熱負荷係数 つ い 基準とすべ 値とし 建築物の 炭素化誘 基準 い 定める のとし す
この欄 る次 掲 る用語の意義 そ 次 定めるとこ よ す
。1) 基準一次エネルギー消費量 建築物の床面積 設備等の条件 よ 定 る 基準と る一次エネルギ ー消費量 １年間 消費するエネルギーの量を熱量 換算した のをいう 以 とし 建築 物の 炭素化誘 基準 い 定める のをいい す
。「) 設計一次エネルギー消費量 建築物 る実際の設計 様の条件を基 算定した一次エネルギー消 費量とし 建築物の 炭素化誘 基準 い 定める のをいい す
。」) 外皮 均熱貫流率 建築物の内外の温度差１度当た の総熱損失量 換気 よる熱損失を除く を 外皮等 外気等 住宅の外気又 外気 通 る床裏 裏 天 裏等をいう 接する天
裏又 天 裏が外気 通 い い場合 根 壁 床及び開口部 共 住宅 る隣接する 住戸又 共用部 接する部分等をいう 以 面積の合計 除した値とし 建築物の 炭素化 誘 基準 い 定める のをいい す
。4) 冷房期の 均日射熱取得率 冷房期 い 建築物 入射する日射量 対する室内 侵入する日射 量の割合を外皮等面積 均した値とし 建築物の 炭素化誘 基準 い 定める のをいい す 。5) 年間熱負荷係数 内周 空間の年間熱負荷を各階の 内周 空間の床面積の合計 除し 得た値と
し 建築物の 炭素化誘 基準 い 定める のをいい す
15.確認の特例 の欄 認定の申請 併せ 建築基準法 昭和「5年法律第「01号 第【条第1項の規定 よる確認の申請書を提出し 項 規定する建築基準関係規定 適合する う の審査を受 るよう申 し出る場合 有 のチ ッ ボッ ス 申し出 い場合 無 のチ ッ ボッ ス ✓ マ ー を入 く さい
1【. 建築物の床面積のうち 通常の建築物の床面積を超える部分 の欄 法第【0条の規定 よ 容 積率の算定の基礎と る延べ面積 算入し い部分の床面積 建築基準法第5「条第」項及び第【項並び 建築 基準法施行 昭和「5年政 第」」8号 第 条第1項第4号及び第」項の規定 基 延べ面積 算入し い部 分の床面積を除 建築物の延べ面積の「0分の1を超えると 当該建築物の延べ面積の「0分の1とする を記入し く さい た 当該床面積の算定根拠を示す資料を別 添付し く さい
この面 建築確認等他の制度の申請書の写し 必要事項を補 追加し 記載した書面その他の記載す べ 事項の全 が明示さ た別の書面を 代えることが す
4.第四面関係
この面 炭素建築物新築等計画 係る建築物の新築等が 建築物のエネルギー消費性能の向 関す る法律第1「条第１項の建築物のエネルギー消費性能適合性 定を受 い場合 の 記載し
く さい
付近見取図 方 道路及び目標と る地物を明示し く さい
配置図 縮尺 方 敷地境界線 敷地内 る建築物の 置 計画 係る建築物と他の建築物と の別並び 敷地の接する道路の 置及び幅員を明示し く さい
5.第五面関係
さい
4.住戸のエネルギーの使用の効率性 の欄 用いる用語の意義 第 面の注意７のと とし す 1.一次エネルギー消費量 関する基準 基準一次エネルギー消費量 及び 設計一次エネルギ ー消費量 又 特別 調査又 研究の結果 基 く計算方法及び計算結果 の該当するチ ッ ボッ ス ✓ マー を入 た 記載し く さい
「.外壁 窓等を通し の熱の損失の防止 関する基準 つい 外皮 均熱貫流率 及び 冷 房期の 均日射熱取得率 又 特別 調査又 研究の結果 基 く計算方法及び計算結果 の該当する チ ッ ボッ ス マー を入 た 記載し く さい
この面 他の制度の申請書の写し 必要事項を補うこと 複数の住戸 関する情報を集約し 記載す ること等 よ 記載すべ 事項の全 が明示さ た別の書面を 代えることが す
【.第六面関係
この面 記載すべ 事項の全 が明示さ た別の書面を 代えることが す
